Hemos definido la historia clínica como un documento-médico legal que recoge todos los datos del paciente. Tiene caracter confidencial y debe ser escrita con mucha claridad. La historia clínica consta de cinco componentes principales que son:
- Los datos subjetivos, que son los proporcionados por el paciente
- Los datos objetivos, que son obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
- El diagnóstico del professional de la salud
- El pronóstico del professional de la salud
- El tratamiento proporcionado por el médico que el paciente debe seguir.
Eso incluye todas las informaciones personales del paciente. Nombre y Apellidos
Motivo de Consulta
Se refiere a los sintomas que hacen que el paciente acude a la consulta. Responde a la pregunta por que? Es subjetivo y se debe escribir con las propias palabras del paciente. Ejemplos de motivo de consulta: Dolor abdominal, calambres, dolor en el pecho...
Historia de la Enfermedad Actual
La historia de la enfermedad actual responde a estas preguntas que son: Cuando? Como? y Donde? Alli vamos a obtener informaciones del inicio de las sintomas, de que hizo, que fue lo que tomó para aliviar las sintomas, si fue al médico etc.
Un sistema es un conjunto de órgano que realiza una función. Hay que chequear todo y muy bien.
Antecedentes
Personal: Patológico y no patológico, social, quirurgico, inmunización
Familiar: Cancer, diabetes, hypertensión, edad de muerte
Examen Fisico
Impresion Diagnóstico que el médico puede confirmar con pruebas de laboratorio e imagines.
Y después el tratamiento de acuerdo al padecimiento del paciente.
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