Para la exploración clínica de cabeza se utilizan las cuatros técnicas básicas de la exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación.
Los instrumentos utilizados son:
• Estetoscopio.
• Oftalmoscopio (fondoscopía).
• Otoscopio (nariz y oído externo).
• Lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe).
• Baja lengua.
• Diapasón (para explorar sensibilidad vibratoria).
Cabeza
La cabeza es la parte mas expuesta del cuerpo a la visión del medico y es donde se reflejan las reacciones provocadas por el mundo exterior, interés, miedo, alegría, tristeza y preocupación.
Inspección:
• Palidez(anemia)
• Cianosis(cardiopatía o neumopata)
• Pletora(policitemia o hipertenso)
• Caquexia(desnutrición o cáncer)
• Higiene(piel, dentadura y pelo)
Posición
La cabeza y el cuello pueden examinarse con el paciente sentado o acostado, pero la mejor forma de examinarlo es con el paciente sentado. Es esencial una buena luz, preferiblemente la luz del dia ya que la ictericia queda enmascarada por la luz artificial, hay que exponer completamente el cuello y hombros.
Piel
Las lesiones manifestadas pueden pasar inadvertidas, a menos que el examinador deliberadamente observe cada centímetro de la cara, cuello, oídos y detrás de los pabellones. Obsérvense particularmente las manchas de cualquier tipo, las cicatrices de quemadura o intervención quirúrgicas previas, recuerdece nque la piel curtida por la interperie es campo fértil para el desarrollo de canser.
Cuero cabelludo y pelo
Deben registrarse la cantidad, textura y distribución del pelo en cabeza y cara. No es necesario inspeccionar minuciosamente la piel del cráneo, pero puede apreciarse a nivel de la implantecion de los pelos y separando estos durante la palpación, la palpación se efectua de manera simetrica con el pulplejo de los dedos de ambas manos sobre la bobeda cranel.
Se debe inspeccionar el estado de las cejas, forma de los ojos, dimencion e irregularidad de las pupilas, posición del globo ocular y estado de esclerotica y pupila.
Cejas
l Se disponen en forma de arco de concavidad inferior.
l abundancia (sinofridia)
l escazes: (lepra mixedema y sífilis secundaria)
Parpados
• examen comparativo entre ambos parpados.
• piel (eccemas , tumor , hematoma palpebral, enfisema,edema)
Edema unilateral
• Absceso
• Orzuelo (zeiss ,moll)
• Chalazión(meibonio)
• Blefaritis
• Conjuntivitis (gonococo)
• Globo ocular (glaucoma
• sinusitis
Edema bilateral
• aumento de la presión hidrostática (HTA maligna)
• Hipoproteinemia (nefrosis, edema caquéctico)
• Retención de sodio y agua(síndrome de cushing)
Pestañas
• Son pelos largos sobre todo parpado superior dispuesto en una fila.
• Longitud aumenta en (diabetes mellitus, hipertrofia).
• La madarosis es la desaparición definitiva de las pestaña.(blefaritis ulcerosa)
Globo acular
• Están ubicado dentro de la cavidad orbitaria.
• Exoftalmos (hipertiroidismo)
• Enoftalmia
Conjuntiva
La conjuntiva es una capa de tejido que cubre la esclera conjuntiva bulbar hasta el limbo corneal, y la pared posterior de los párpados conjuntiva palpebral.
Signos conjuntiva
• La congestión conjuntival
• Hemorragia sub conjuntival
• Pínguela
• Pterigion
Esclera
• Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL.
• Esclera azul por transparencia
Cornea
• La córnea es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Tiene una curvatura determinada, es transparente y no tiene vasos sanguíneos.
• Sensibilidad trigémino
Reflejo corneal
El reflejo corneal se desencadena al tocar la córnea y tiene como vía aferente al nervio trigémino y la respuesta de parpadeo
Iris y pupila
Se examina la forma de las pupilas, su tamaño y su reactividad a la acomodación y la luz. Se aprecia la pigmentación del iris.
• Midriática
• Miótica
• Anisocórica
Cristalino
• Es un lente biconvexo, trasparente ubicado entre el iris y el vítreo.
• O pacificación (catarata)
Examínense los movimientos extra oculares, moviendo ligeramente un dedo hacia adelante y atrás mientras el paciente lo sigue con sus ojos manteniendo la cabeza inmóvil. Búsquense en particular los movimientos brusco (nistagmos), la incapacidad para la convergencia, la caída de los parpados y los movimientos asincrónicos o limitados de uno o ambos ojos, determinen la reacción de las pupilas a la luz y acomodación.
Vigílense con cuidado las pupilas irregulares o fijas de la sífilis avanzadas, las pupilas puntiformes de la intoxicación por la l morfina o ligera asimetría de los globos aculares que se observan en caso de tumores maxilares o retro orbitarios. También la sospecha de hipertiroidismo.
La ictericia se descubre en la conjuntiva antes que sea manifiesta en la piel, si se efectúa el examen con luz del día, la inflamación de la esclerótica y conjuntiva suele ser manifiesta.
Examen de fondo de ojo
Se realiza con un oftalmoscopio, las enfermedades que se visualizan son:
• Hipertensión arterial
• la diabetes
• especialmente situaciones neurológicas graves como la hipertensión endocraneal.
Oído
El oído externo se explora como parte del examen general de la piel de cabeza y cuello.
• Pabellón auricular: Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción.
• Nivel de inserción: se toma en cuenta el ángulo externo y el conducto auditivo externo.
• Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices.
• Sensibilidad: normal, híper o hipo sensible .( tragos )
Conducto auditivo externo (CAE)
• Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera.
• otoscopio: se describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones, secreciones (otorragia, otorrea).
Otorrea
• salida de flujo no hemorrágico. (mucoso, seroso, purulento)
• cantidad escasa o abundante.
Otorragia
• Otitis media
• Traumática (rascado ,cuerpo extraño ,heridas)
La audición se prueba fácilmente frotando las puntas del pulgar y del índice juntas muy cerca de la oreja. La fuerza necesaria para producir un sonido audible por el paciente constituye guía excelente para descubrir un oído duro, ya que el oído normal puede percibir el menor movimiento de los dedos.
Nariz
Se observa su contorno y simetría. Con los dedos se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia atrás y se procede a la inspección de ventanas nasales mediante una luz. Se observa el tabique por transluminación, proyectando la luz dentro de la ventana y observando por la otra, vigilise con cuidado si hay perforación o desviación del tabique.
Se determina la permeabilidad de cada ventana nasal haciendo que el paciente respire por la nariz mientras se comprime alternativamente cada una de las ventanas.
Cavidad bucal
El examen detallado de la cavidad bucal es importante, por cuanto es asiento frecuente de neoplasia asintomática. Hay que observar los labios, dientes, bordes alveolares, mucosa bucal, paladar blando y duro, suelo de la boca, lengua, amígdalas y oro faringe. Hay que palpar la base de la lengua, la zona amigdalar y cualquier lesión visible del interior de la cavidad bucal.
Puede efectuarse un buen examen con una lámpara de mano, un depresor de lengua y el dedo que palpa. Sin embargo resulta mejor una luz frontal o un espejo para reflejar. Además como la base de la lengua es asiento frecuente de cáncer, no puede observarse sin ayuda de un espejo laríngeo, el uso de este instrumento es obligado en un examen físico completo.
Puede efectuarse un buen examen con una lámpara de mano, un depresor de lengua y el dedo que palpa. Sin embargo resulta mejor una luz frontal o un espejo para reflejar. Además como la base de la lengua es asiento frecuente de cáncer, no puede observarse sin ayuda de un espejo laríngeo, el uso de este instrumento es obligado en un examen físico completo.
Inspección
Se observan primero los labios, encías y dientes. Se indica al paciente que haga muecas y exponga dientes y parte anterior de las encías. Luego pueden separarse los labios de los dientes mediante un depresor de lengua. Al mismo tiempo se puede observar la mucosa de los labios, hay que notar la presencia de mal oclusión, falta de dientes o higiene dental defectuosa.
Se pide al paciente que habrá bien la boca: el examinador debe observar cuidadosamente la mucosa bucal. Es esencial para ello utilizar un depresor de lengua. Obsérvese la abertura del conducto de stenon en la mucosa bucal; aparece como un hoyuelo minúsculo un poco por debajo del nivel del segundo molar superior, visible separando la mejilla, se procede a observar los alveolos a este nivel.
El paciente coloca la punta de la lengua contra el techo de la boca para exponer el suelo de la misma. Se observa fácilmente los conductos de wharton, aberturas de las glándulas submaxilares, a cada lado del frenillo de la lengua, puede verse salir saliva, sobre todo si el suelo de la boca se seca con una torunda de algodón. Para ver los paladares blando y duro y la úvula lo mejor es que el paciente incline ligeramente la cabeza hacia atrás, cualquier anomalía resulta manifiesta.
Ahora se indica al paciente que saque la lengua y se examina con cuidado su superficie. Hay que observar cuidadosamente las pupilas circunvaladas de la superficie dorsal y lateral; su hipertrofia es común y permite simular una neoplasia. El triangulo retro molar, o sea la zona del borde alveolar a nivel del polo inferior de la amígdala, por detrás del tercer molar, es asiento frecuente de cáncer.
Palpación
Debe efectuarse simétricamente en pacientes de mas de 50 anos, especialmente en varones, dada la frecuencia de cáncer bucal. Es absolutamente esencial la presencia de síntomas procedentes de la cavidad bucal, se observa cualquier lesión o si hay ganglio cervical infartado.
El dedo que palpa ha de protegerse mediante un dedal de goma o un guante. La suela de la boca se palpa con las dos manos, al igual que la zona submaxilar. La mucosa bucal se explora entre el índice y el pulgar, la lengua se percibe manteniéndola fuera de la boca con una mano que la agarra por la punta y mediante una compresa de gasa, palpando con el pulgar y el índice. Como la palpación de la base la lengua, amígdalas, hipo faringe y región del seno piriforme produce reflejo nauseoso.
Lesiones de la cavidad bucal
La lesión mas importante de la cavidad bucal es el cáncer puede producirse en cualquier zona de la boca, pero generalmente respeta el dorso de la lengua por delante de las papilas circunvalares, sus lugares de elección son los lados y superficie inferior de la lengua, su base y el suelo de la boca, los bordes alveolares y la mucosa bucal. Cualquier ulceración debe hacer sospecha de cáncer.
Cáncer de la lengua
El tumor maligno mas frecuente de la cavidad bucal, aparece en la base de la lengua o a lo largo de los bordes o superficie inferior, y suele extenderse al suelo de la boca. Sus características macroscópicas son las de una ulcera necrótica indurada. Las metástasis son frecuentes y precoces, los ganglios submaxilares y submentonianos suelen ser los primeros afectados en las lesiones de los dos tercios anteriores de la lengua, los cervicales profundos se infartan en el cáncer del tercio posterior de la lengua.
Cáncer del labio
Se observa en varones después de los 50 anos. Aparece como interrupción superficial de la mucosa a nivel de la unión mucocutanea, o como excrecencia verrugosa. Puede tener aspecto fungoso, pero generalmente se funden como ulceras indurada, indolora. Las metástasis son tardías. Las lesiones situadas en el centro del labio suelen invadir los ganglios submentonianos; las situadas en los lados se difunden primero a los ganglios submaxilares. El labio inferior es afectado con mucha mayor frecuencia que e; superior.
Leucoplasia
Aparecen al principio en forma de placas blanquecina translucida que reviste la mucosa de lengua o carrillo, pero puede cubrir toda la mucosa intrabucal.
Lesiones benignas de la lengua
Su humedad es indicación de buena hidratación, siempre que el paciente no respire por la boca.
En los estados de avitaminosis se observan cambios significativos. En la arriboflavinosis, las papilas están aplanadas y la lengua tiene aspecto de cuero y color pardo rojizo obscuro. En la pelagra, el epitelio de la lengua se ulcera superficialmente y deja una superficie cruenta dolorosa. Una lengua ulcerada y dolorosa recubierta de placas blanquecinas, que permiten descubrir monilia con frotis directo y pro cultivo, es complicación frecuente de la terapéutica antibiótica prolongada e intensa.
Las fisuras horizontales de la lengua son lesiones congenitas sin significado clínico, pero las longitudinales son características de la sífilis. El prurito y ardor que suelen percibir los enfermos les hace pensar que sufre de cáncer avanzado.
Las ulceras benignas de la lengua proviene de traumatismos, irritación por dientes enfermos o mellados, dentadura mal adaptadas e inflamaciones.
La tuberculosis produce una lesión superficial muy dolorosa de la lengua.
Lesiones benignas de labios, dientes y mucosa
Herpes labial:
esta lesión aguda, aparece en forma de una placa dolorosa elevada de color rojo redondeada, con costras, nivel de la mucosa del labio su breve duración y la ausencia de ulceración e induración le caracterizan como herpes labial común.
Gingivitis:
se caracteriza por enrojecimiento e hipersensibilidad de las encías. La superficie de esta sangra fácilmente y del margen de la encía se desprende a veces exudado purulento.
La línea saturnina (intoxicación plúmbica) aparece en forma de una hilera de puntos negros grisáceos que se extiende horizontal e inmediatamente por debajo del borde libre de la encía.
Chancros:
la sífilis primaria produce en el labio un nódulo que parece botón, de consistencia firme e indolora. Si se ulcera, puede simular el cáncer. Casi siempre están afectados los ganglios linfáticos cervicales superficiales o submentoniano.
Épulis:
se trata de un tumor nodular característico, de color pardo rojizo que aparece en la parte externa del borde alveolar, de consistencia firme, indoloro a la palpación. Generalmente de origen inflmatorio, algunas veces puede constituir una verdadera neoplasia.
Dientes de Hutchinson:
Son manifestación de sífilis congénita; en la actualidad constituyen verdadera rareza. Están afectados los incisivos superiores centrales; la base de cada diente es ancha, y la superficie de mordedura es estrecha y dentada.
Quistes epiteliales: suelen observarse en el suelo de la boca. Los deltoides a veces se hallen en la línea media constituyendo nódulos redondeados, duros ligeramente quísticos. Una ránula aparece como hinchazón superficial tensa, de color azulado, translucida, a uno u otro lado del frenillo. En su superficie puede distinguirse el orificio del conducto de wharton. Los quiste del suelo de la boca deben palparse con cuidado utilizando las dos manos. Los quistes del conducto tiro gloso hacen prominencia en k suelo de la boca y se identifica por su situación en la línea media y su extensión hacia abajo en dirección del cuello.
Melanosis de la mucosa bucal y poliposis intestinal (síndrome de de peutz-jeghers):
es un síndrome notable que se caracteriza por depósitos de melanina en la piel y mucosa bucal acompañado de poliposis del intestino delgado. A menudo acompañado de anemia.
Lesiones de orofaringe
Amígdalas: la simple presencia de una amígdala ligeramente aumentada de tamano
No es normal. Las criptas amigdalinas pueden contener detritus, pero ello por si solo carecen de significado.
Amigdalitis aguda: el principio es brusco con fiebre y dolor de garganta, las amígdalas están hinchadas y enrojecidas. La superficie suele estar cubierta de manchas blancas formadas por el exudado que salen de las criptas amigdalinas.
Amigdalitis crónica: esta puede adoptar formas diversas, a veces hay hipertrofia de las amígdalas palatinas acompañada de hipertrofia de las amígdalas faríngea (adenoides) que produce obstrucción nasal parcial y disminuye le audición.
Abscesos peri amigdalinos: en el absceso peri amigdalino agudo, el paciente tiene dificultad para abrir la boca. La zona amigdalar esta intensamente edematosa e hinchada. La amígdala afectada se desplaza hacia el lado opuesto.
Tuberculosis amigdalar: las amígdalas muchas veces son asiento primario de tuberculosis cervical. Puede haber muy poco cambios en el aspecto de la amígdala, o hallarse deformada o hipertrofiada. Los linfomas pueden invadir la amígdala, produciendo hipertrofia de superficie lisa.
Absceso retro faríngeo: el paciente suele ser un niño. La lesión aparece como protrusión de la pared faríngea posterior. Debe palparse cualquier proceso inflamatorio sospechoso de esta zona manteniendo e paciente en posición de trendelenburg.
Glándula parótida
Normalmente no se ve ni puede limitarse por palpación. La abertura del conducto parótido (conducto de stenon) puede identificarse como una pequeña elevación situada a nivel del segundo molar superior, se ve inmediatamente cuando esta inflamada o edematosa.
Parotiditis: por inspección, la glándula hipertrofiada constituye una masa difusa por delante del oído, que se extiende hacia abajo y atrás hasta el ángulo del maxilar. El conducto stenon aparece edematoso y enrojecido cuando se separa la mucosa bucal mediante un depresor.
La gandula inflamada puede delimitarse fácilmente por palpación también puede percibirse la posición distal del conducto stenon introduciendo el dedo en la boca y palpando la mejilla entre el índice y pulgar por encima del orificio del conducto. El diagnostico diferencial entre adenitis preauricular, adenitis cervical y parotiditis puede resultar difícil.
Tumores pleomorfos (combinados) de la parótida: la glándula suele estar crecida difusamente, dura, no sensible y ligeramente movible. Un tumor pleomorfo de la glándula parótida suele crecer lentamente, pero muchos alcanzan un tamano considerable. Aunque es raro que halla metástasis distante o se comprometa el nervio facial, la lesión debe considerarse como maligna. Es común observar recurrencias después de una extirpación incorrecta y que sea progresivamente invasoras, causando gran sufrimiento. El tumor no debe pelearse quirúrgicamente, sino extirparse en bloque por excision total del lóbulo superficial de la glándula.
La lesión puede confundirse con un quiste dermoide si en fase precoz está afectada la parte superficial de la glándula.
Tumor de warthin (cistadenoma papilar linfomatoso): el tumor de warthin es una lesión benigna de la parotida. Es de crecimiento lento, rara vez llega a ser mayor de 1 a 2 cm, y suele poder moverse libremente. Las áreas quísticas pueden adherirse a la piel, puede curar por excision local amplia y no requiere parotidectomia superficial.
Cáncer de la parótida: el cáncer a veces no puede distinguirse de un tumor mixto, pero la fijeza y la dureza pétrea indican carcinoma. La parálisis del séptimo par (facial) constituye excelente signo diagnostico, ya que se observa en el cáncer y es rara en los tumores pleomorfo.
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